La adhesión a los Principios de Membresía de Zion HealthShare minimiza los riesgos médicos, fomenta las buenas prácticas de salud y garantiza la integridad y la responsabilidad de los miembros. Nuestros miembros deben cumplir ciertos requisitos para mantener la membresía y seguir siendo elegibles para participar en nuestra comunidad de reparto de costes médicos.

Se espera que los miembros de Zion HealthShare actúen con honor e integridad. Los miembros no deben falsificar una solicitud de reparto, historiales médicos ni utilizar otras prácticas engañosas. Si un miembro abusa de la confianza de nuestra comunidad, su membresía puede ser revocada o retirada.

Todos los miembros de Zion HealthShare deben dar fe de las siguientes declaraciones:

1. Creo que una comunidad de personas éticas y conscientes de la salud puede cuidarse mutuamente de la manera más eficaz compartiendo directamente los costes asociados a las necesidades sanitarias de cada uno. Reconozco que Zion HealthShare se afilia y se considera responsable ante un poder superior. Reconozco que Zion HealthShare da la bienvenida a miembros de todas las religiones.

2. Entiendo que Zion HealthShare es una organización benéfica, no una entidad aseguradora, y que Zion HealthShare no puede garantizar el pago de los gastos médicos.

3. Practicaré buenas medidas de salud y me esforzaré por llevar un estilo de vida equilibrado. Acepto abstenerme del uso de drogas ilícitas o ilegales y de un consumo excesivo de alcohol, actos que son perjudiciales para el cuerpo. Entiendo que los miembros que consuman tabaco tendrán una contribución mensual aumentada (por membresía familiar) de 50 $.

4. Estoy obligado a cuidar de mi familia. Creo que el abuso mental, físico, emocional o de otro tipo de un miembro de la familia, o de cualquier otra persona, es moralmente incorrecto. Me comprometo a tratar siempre a mi familia y a los demás con cuidado y respeto.

5. Acepto someterme a mediación seguida de un arbitraje vinculante posterior, si fuera necesario, para cualquier instancia de disputa con Zion HealthShare o sus afiliados.

La elegibilidad de membresía se basa principalmente en:

1. Adhesión a los Principios de Membresía de Zion HealthShare.
2. Participación en la comunidad mediante el envío de contribuciones mensuales.
3. Ser menor de 65 años.
4. Residencia en los Estados Unidos o Puerto Rico.

Después de comprometerse con estos requisitos de elegibilidad principales, los posibles miembros son elegibles para unirse a la comunidad de Zion HealthShare. La membresía puede comenzar en una fecha seleccionada por el posible miembro o especificada por Zion HealthShare, conocida como la fecha de inicio de la membresía. La contribución mensual del posible miembro debe recibirse dentro de los 15 días siguientes a la fecha de inicio de la membresía acordada. Una vez recibida la primera contribución mensual, la membresía se considera activa.

Compromiso

Los miembros se comprometen a cumplir un conjunto de estándares personales tal como se describe en nuestros Principios de Membresía. Si se descubre una violación de los Principios de Membresía a través de la revisión de los historiales médicos enviados por un miembro, todo el reparto para ese miembro se suspenderá. Esta suspensión comenzará en la fecha en que se descubrió o registró la violación. Se enviará una notificación de la suspensión y una explicación del descubrimiento al miembro.

Los miembros tendrán 30 días para presentar documentación que respalde el cumplimiento de los Principios de Membresía. Si la documentación presentada no demuestra satisfactoriamente el cumplimiento, la membresía puede ser revocada. Si la membresía es revocada debido a una violación de los Principios de Membresía, Zion HealthShare no devolverá las contribuciones del miembro infractor recibidas antes de la fecha de revocación.

Participación a Través de Contribuciones

Los miembros envían contribuciones mensuales para participar en la comunidad de reparto de costes médicos. Los miembros directos realizan sus contribuciones directamente con Zion HealthShare. Los miembros esenciales realizan contribuciones mensuales a través de su empleador o práctica DPC.

La participación en la comunidad de reparto de costes médicos es voluntaria, pero se requieren contribuciones mensuales para la membresía activa y la elegibilidad para el reparto. Las contribuciones mensuales deben recibirse a más tardar 30 días después de la fecha de contribución. Si no se recibe una contribución mensual antes del último día del mes de facturación, la membresía pasará a estar inactiva y el miembro será retirado de la comunidad de reparto de costes médicos.

Los miembros retirados pueden volver a solicitar su ingreso si cumplen todos los requisitos de elegibilidad. Una vez que el miembro vuelve a solicitar su ingreso y Zion HealthShare restablece la membresía, el miembro será elegible para participar en nuestra comunidad de reparto de costes médicos. Todas las solicitudes de reparto presentadas después de que la membresía esté inactiva y antes del restablecimiento no serán elegibles para el reparto entre miembros, y cualquier condición médica existente antes de que el miembro sea restablecido se considerará una condición médica previa a la membresía.

Calificación

Los solicitantes deben cumplir todos los criterios de las Directrices para Miembros, los Principios de Membresía y el formulario de solicitud de membresía para calificar para la membresía. Si, en cualquier momento, se descubre que un miembro no presentó un formulario de inscripción de membresía completo, la membresía puede ser retirada o revocada retroactivamente.

Aunque el estado de salud del miembro no afecta a la elegibilidad para la membresía, existen límites de reparto para algunas condiciones médicas previas a la membresía. Las solicitudes de reparto que no son elegibles para el reparto aún pueden ser elegibles a través del fondo de Donaciones Adicionales. Consulta la sección de Donaciones Adicionales para más detalles.

Membresía Activa

La membresía se considera activa cuando el miembro ha pagado sus contribuciones mensuales a tiempo y está al corriente con Zion HealthShare. Para que una solicitud de reparto sea compartida, la membresía debe estar activa durante la(s) fecha(s) de servicio, cuando se reciben las facturas médicas y cuando se paga el IUA. Si una membresía pasa a estar inactiva antes de que se tome una determinación de reparto, las facturas pueden no ser compartidas con la comunidad. Cualquier limitación de condición médica previa a la membresía se aplica en función de la primera fecha de membresía activa.

Declaración de Residencia

Los miembros de Zion HealthShare deben residir y ser residentes de los Estados Unidos o Puerto Rico para participar y contribuir al reparto de costes médicos. Los miembros que decidan mudarse fuera de los Estados Unidos o Puerto Rico por misiones, motivos militares o servicio en el extranjero pueden mantener su membresía con los siguientes requisitos:

• Contribuciones mensuales regulares,
• El/los miembro(s) deben tener una dirección física en los Estados Unidos o Puerto Rico, y
• El reparto de costes para la atención médica fuera de los Estados Unidos o Puerto Rico seguirá las directrices de Tratamiento Médico Internacional. Es decir, solo se considerarán para el reparto los gastos médicos agudos y de aparición súbita. Los gastos preventivos, programados o similares no se considerarán para el reparto.

Zion HealthShare no puede inscribir nuevos miembros que residan en el estado de Washington. Consulta la Declaración de Zion HealthShare sobre Washington para más información.

Zion HealthShare ofrece diferentes opciones de membresía para individuos y familias. Las contribuciones mensuales se basan en el tipo de membresía (Directa o Esencial), el grupo de edad y el importe inicial no compartible (IUA).

Determinación de la Membresía Familiar

Existen cuatro niveles de membresía: – Solo miembro: Un miembro individual – Miembro y cónyuge: Dos miembros casados o dos miembros en una unión de hecho – Miembro e hijo(s): Un miembro y cualquier hijo elegible, sin membresía de cónyuge o pareja de hecho – Miembro y familia: Un miembro, cónyuge o pareja de hecho, y cualquier hijo

Cónyuge/Pareja de Hecho

Pareja de hecho es una persona no emparentada y no casada que comparte vivienda con un Miembro Principal y vive en una relación que no está legalmente definida como matrimonio por el estado en el que reside el miembro. Un cónyuge es una pareja significativa en un matrimonio definido por el estado. En ciertos contextos, también puede aplicarse a una unión civil o matrimonio de hecho.

Hijo(s)

Un hijo soltero menor de veintiséis (26) años, y cualquier hijo nacido en una membresía en relación con una solicitud de reparto de maternidad elegible, puede participar bajo una membresía familiar con el Miembro Principal. El Miembro Principal es responsable de asegurar que cada individuo que participa bajo la membresía familiar cumpla con las Directrices para Miembros y los Principios de Membresía.

Cuando un hijo cumple veintiséis (26) años o se casa, ya no puede participar bajo la membresía familiar. Para asegurar una membresía continua, el hijo debe completar un formulario de solicitud dentro de los treinta (30) días posteriores a su retirada de su membresía familiar anterior.

Los hijos que superan la edad de una membresía y eligen volver a inscribirse después del límite de 30 días, estarán sujetos a las limitaciones de reparto por condiciones médicas previas a la membresía. Cualquier solicitud de reparto que ocurra entre el momento en que un hijo es retirado de su membresía anterior y el inicio de la suya propia no será elegible para el reparto.

Recién Nacidos

Los recién nacidos cuyo nacimiento esté relacionado con una solicitud de reparto de maternidad elegible deben ser añadidos a la membresía familiar por el progenitor dentro de los 30 días posteriores al nacimiento. En caso de cambio de nivel de membresía, el importe de la contribución mensual se ajustará automáticamente para la siguiente contribución. Si el progenitor no inscribe a su recién nacido dentro de los 30 días, cualquier condición presente al nacer o que ocurra antes de la fecha de inicio de la membresía del niño se considerará una condición médica previa a la membresía.

Si un progenitor desea añadir un recién nacido que no nació en relación con una solicitud de reparto de maternidad elegible, el progenitor debe presentar un formulario de solicitud de membresía para el bebé. La fecha de inicio de la membresía del recién nacido no puede ser anterior a los siete (7) días posteriores al parto.

Cualquier condición genética o complicación para los recién nacidos que no nacieron en relación con una solicitud de reparto de maternidad elegible se considera una condición médica previa a la membresía y está sujeta a las mismas limitaciones definidas en la sección de Condiciones Médicas Previas a la Membresía.

Adopción

Zion HealthShare considera a los hijos adoptados igual que a los hijos biológicos. Cualquier condición física de la que los padres adoptivos tengan conocimiento antes de la adopción legal del niño se considera una condición médica previa a la membresía y está sujeta a las limitaciones de reparto y al período de introducción gradual definidos en la sección de Condiciones Médicas Previas a la Membresía. Los hijos adoptados no pueden ser añadidos a una membresía de Zion HealthShare antes del nacimiento y deben cumplir el período de espera mencionado en las Secciones de Recién Nacidos y Maternidad.

Nietos

Un nieto (o nietos) puede ser incluido como parte de la membresía de su abuelo bajo los siguientes criterios:

1. El abuelo tiene la custodia legal del nieto.
2. El nieto vive con sus abuelos al menos nueve meses al año.
3. No hay otro grupo, agencia o persona responsable de las necesidades médicas del nieto.

Consumidores de Tabaco

Las membresías familiares con uno o más consumidores de tabaco deben contribuir con una contribución mensual más alta para mantener la membresía. El recargo mensual por tabaco es de 50 $ por membresía familiar.

Se define como consumidor de tabaco el uso de cualquier producto de tabaco una o más veces en los últimos doce (12) meses. Los productos de tabaco incluyen, entre otros, cigarrillos, puros, tabaco de mascar, rapé, tabaco de pipa y productos inhalados a través de vapeadores, cachimbas y dispositivos de suministro similares. Los productos de cannabis fumados se consideran tabaco a efectos del recargo por tabaco.

Se exigirá un pago retroactivo del recargo por tabaco si Zion HealthShare tiene conocimiento de que una membresía familiar tiene un consumidor de tabaco.

Si el/los consumidor(es) de tabaco no ha(n) utilizado productos de tabaco durante más de doce (12) meses, el recargo por tabaco puede eliminarse presentando documentación de apoyo del proveedor médico con licencia que lo trata a Zion HealthShare. Sin embargo, el límite de reparto permanecerá. Consulta la sección Uso de Tabaco para Mayores de 50 años.

El importe inicial no compartible, o IUA, es la cantidad que un miembro debe pagar antes de que los gastos relacionados con una necesidad médica sean elegibles para el reparto con la comunidad de reparto de costes médicos. Tenemos tres opciones de IUA de membresía: 1.250 $, 2.500 $ y 5.000 $.

Una vez alcanzado el IUA, los gastos médicos elegibles adicionales son elegibles para el reparto con la comunidad de Zion HealthShare. No hay límite anual ni vitalicio para los gastos elegibles. Los miembros no necesitan pagar otro IUA para ninguna solicitud de reparto determinada hasta que estén libres de síntomas durante 12 meses. Además, las membresías familiares no serán responsables de más de tres (3) IUA en un período continuo de 12 meses.

Nota: Las solicitudes de reparto de maternidad tienen un IUA estándar como se indica en la Sección de Maternidad.

Cambio de Importes de IUA

Las membresías familiares pueden optar por cambiar su IUA una vez por año de membresía. Si se reduce un IUA, se aplicará un período de espera de 60 días a todas las solicitudes de reparto que no sean las resultantes de un accidente.

Múltiples Solicitudes de Reparto en un Período de 12 Meses

Ofrecemos una salvaguarda para las membresías familiares que experimentan más de tres (3) solicitudes de reparto en un período continuo de 12 meses. Cada membresía familiar solo será responsable de tres (3) IUA en un período continuo de 12 meses a partir de la fecha en que el miembro presente el IUA verificado. Si una membresía familiar ha pagado tres (3) IUA en un período continuo de 12 meses, cualquier solicitud de reparto elegible adicional que exceda los 500 $ se compartirá sin responsabilidad de IUA.

Las solicitudes de reparto se presentan por miembro y por necesidad médica. Una necesidad médica es la razón por la cual un miembro presenta una solicitud de reparto. Esto incluye, entre otros, visitas preventivas, maternidad, un accidente o un incidente médico grave. Cada necesidad médica puede resultar en gastos médicos incurridos al recibir un tratamiento médicamente necesario que sea seguro y eficaz por parte de profesionales y centros médicos con licencia, como médicos, salas de emergencia y hospitales.

Cuando un miembro tiene un gasto médico que debe ser compartido, el miembro debe presentar una solicitud de reparto. Una vez que su solicitud de reparto esté abierta, el miembro debe presentar las facturas originales y detalladas del gasto médico dentro de los seis (6) meses posteriores al tratamiento. Las facturas presentadas más de seis (6) meses después de la fecha de servicio pueden considerarse no elegibles para el reparto. No hay límite vitalicio en el número de gastos elegibles que pueden ser compartidos.

Consulta la Guía de Solicitudes de Reparto para más información.

Envío de una Solicitud de Reparto

Las solicitudes de reparto deben presentarse a través del Portal del Miembro, lo antes posible, pero a más tardar seis (6) meses después de la fecha de servicio. La mayoría de las solicitudes de reparto elegibles no urgentes, como procedimientos quirúrgicos y preventivos, deben presentarse antes de la fecha de servicio.

Determinación de una Solicitud de Reparto

Los gastos relacionados con la misma necesidad médica, ya sean gastos por un solo incidente o incidentes separados, se compartirán como una única solicitud de reparto. Los miembros no necesitan pagar otro IUA para ninguna solicitud de reparto determinada hasta que estén libres de síntomas durante 12 meses. Después de 12 meses, si los síntomas regresan, será necesario abrir una nueva solicitud de reparto y pagar otro IUA.

Documentación Requerida y Plazo para Proporcionar Documentación

Para ser elegibles para el reparto, las solicitudes de reparto y cada factura y extracto detallado deben presentarse dentro de los seis (6) meses posteriores a la fecha de servicio. El IUA también debe pagarse dentro de los seis (6) meses para ser considerado para el reparto. Al presentar una solicitud de reparto, los miembros deben presentar cualquier documentación recibida de su proveedor. Zion HealthShare puede solicitar documentos adicionales que puedan ser necesarios durante el proceso de solicitud de reparto. Los tipos de documentos pueden incluir, entre otros, recibos, comprobantes de pago, facturas y extractos detallados.

Las facturas y extractos originales y detallados deben enviarse puntualmente a Zion HealthShare junto con el formulario de solicitud de reparto, abierto a través del Portal del Miembro, para que podamos procesar la solicitud de reparto lo antes posible.

Consulta todas las directrices aplicables para determinar si existen otros requisitos de documentos o límites de tiempo.

Cumplimiento del IUA

Los gastos médicos solo son elegibles para el reparto después de que los miembros hayan cumplido su IUA. Los miembros deben proporcionar a Zion HealthShare la documentación de todos los pagos que puedan contribuir al IUA del miembro.

El IUA debe pagarse dentro de los seis (6) meses posteriores a la fecha de servicio o las facturas pueden dejar de ser elegibles para el reparto. Se considerarán las situaciones en las que el coste del tratamiento no haya excedido el IUA después de seis (6) meses para ciertas solicitudes de reparto elegibles. Los miembros deben comunicarse con su representante del equipo de Necesidades del Miembro sobre un plazo para el pago del IUA.

Pago en el Momento del Servicio

Zion HealthShare no es un seguro, por lo que los miembros deben informar a su proveedor que son pacientes sin seguro y que pagan por sí mismos si no tienen seguro por otros medios. De esa manera, los miembros pueden obtener descuentos por pago directo en los servicios, lo que nos permite mantener bajas las contribuciones de membresía. Los miembros deben obtener facturas y recibos detallados para solicitar el pago o el reembolso de Zion HealthShare. En algunos casos, el pago anticipado puede ser una opción.

Contacta con nuestro equipo de Defensa Médica antes de recibir tratamiento médico no urgente para un pago rápido en el momento del servicio.

Solicitud de Descuentos

Los miembros tienen opciones de reparto antes, en el momento o después de que se presten los servicios médicos. Para todos los propósitos, los miembros deben presentarse como pacientes de pago directo y comunicar los costes y descuentos lo antes posible a Zion HealthShare.

Seguro, Plan de Grupo, Planes de Asistencia Gubernamental o Representación Legal

Si tienes otro seguro, un plan de grupo o asistencia gubernamental, o similar, estos serán los responsables de cubrir tus gastos médicos primero. La comunidad de Zion HealthShare solo intervendrá para compartir cualquier gasto médico elegible restante. Si has contratado a un abogado para gestionar los gastos médicos relacionados con una necesidad específica o debido a problemas con los servicios médicos, Zion HealthShare esperará a ver el resultado de tu caso antes de decidir si la comunidad puede compartir cualquier gasto médico elegible restante.

Es importante que nos informes si tienes alguna otra cobertura, incluso a través de un cónyuge, familiar, empleador o programa gubernamental. Si no revelas esta información, tus gastos pueden no ser elegibles para el reparto.

Apelaciones

Si un miembro cree que se impuso incorrectamente una limitación de reparto o se proporcionó una determinación de no elegibilidad para el reparto en su solicitud de reparto, puede presentar una apelación. Los miembros pueden presentar una apelación solo si su membresía permanece activa durante todo el proceso de apelación. Todas las apelaciones son revisadas por un comité, que incluye al menos un miembro de la junta de Zion HealthShare, así como profesionales médicos capacitados. Todos los resultados de las apelaciones son definitivos y no pueden apelarse de nuevo.

Las solicitudes de apelación deben presentarse dentro de los treinta (30) días siguientes a la determinación de la solicitud de reparto y deben ser presentadas por el miembro, no por los proveedores del miembro. Zion HealthShare puede solicitar información adicional a los proveedores si es necesario.

Para presentar una apelación, envía la evidencia médica, una explicación escrita y cualquier otra documentación de apoyo a los Adjudicadores de Determinación.

Fin de la Elegibilidad a los 65 Años

Los incidentes médicos, servicios y gastos que ocurran antes de que los miembros cumplan sesenta y cinco (65) años, tendrán hasta treinta (30) días después de la fecha de finalización de su membresía para presentar una solicitud de reparto. Todos los demás límites de tiempo seguirán vigentes, incluyendo: – las facturas y extractos detallados deben presentarse dentro de los seis (6) meses posteriores a la fecha de servicio, y – el IUA debe pagarse dentro de los seis (6) meses posteriores a la fecha inicial de servicio, o dejarán de ser elegibles para el reparto.

Anexos de Historias Clínicas

Se pueden solicitar las Historias Clínicas de un miembro para ayudar en la determinación de una solicitud de reparto. Una vez revisadas las historias clínicas solicitadas y tomada una determinación, no se considerarán los anexos de historias clínicas a menos que se combinen con un anexo oficial del proveedor aplicable. El anexo debe ser independiente e incluir lo siguiente:

• firma del proveedor aplicable,
• fecha,
• descripción de lo que se cambió, y
• motivo del cambio.

Conflicto de Intereses

De acuerdo con los Principios de Membresía, y en interés de proteger a la comunidad de Zion HealthShare, los gastos médicos incurridos por un miembro que obtiene tratamiento médico de un proveedor con el que el miembro tiene una afiliación, asociación, relación personal o comercial, o similar, y recibe beneficio financiero, no son elegibles para el reparto.

Importe Máximo Compartible

No existe un máximo anual o vitalicio para ningún miembro o membresía familiar. Sin embargo, algunos gastos pueden estar sujetos a limitaciones según estas Directrices para Miembros.

Para mantener bajas las contribuciones de membresía para todos los miembros, implementamos un período de espera para el reparto de condiciones médicas que existían antes de la fecha de inicio de la membresía de un miembro. A estas condiciones médicas las llamamos: condiciones médicas previas a la membresía. Esta sección define las condiciones médicas previas a la membresía y describe las limitaciones de reparto relacionadas.

Definición de Condición Médica Previa a la Membresía

Una condición médica previa a la membresía es cualquier situación en la que un miembro ha experimentado una o más de las siguientes:

• ha sido examinado,
• ha sido diagnosticado,
• ha tomado medicación,
• ha tenido síntomas,
• un historial personal o un riesgo conocido de condiciones que pueden surgir o empeorar durante el embarazo, o
• ha recibido tratamiento médico en los 24 meses anteriores a la fecha de inicio de su membresía. Las solicitudes de reparto relacionadas con condiciones médicas previas a la membresía solo son elegibles para el reparto si la condición se consideró curada y no requirió tratamiento ni presentó síntomas durante los 24 meses anteriores a la fecha de inicio de la membresía.

Período de Introducción Gradual de Condiciones Médicas Previas a la Membresía

Las condiciones médicas previas a la membresía tienen un período de introducción gradual en el que el reparto es limitado. A partir de la fecha de inicio de la membresía, hay un período de espera de un año antes de que las condiciones médicas previas a la membresía sean elegibles para el reparto. Después del período de espera, el importe elegible para el reparto aumenta con cada año de membresía.

Importes elegibles para el reparto de condiciones médicas previas a la membresía: – Año uno: 0 $ (período de espera) – Año dos: 25.000 $ máximo por solicitud de reparto – Año tres: 50.000 $ máximo por solicitud de reparto – Año cuatro: 125.000 $ máximo por solicitud de reparto. Después de cuatro años de membresía, los gastos relacionados con condiciones médicas previas a la membresía serán elegibles para el reparto hasta un máximo de 125.000 $ en un período de 12 meses. El máximo se restablece cada año de membresía.

Excepciones para la Presión Arterial Alta, el Colesterol Alto y la Diabetes

La presión arterial alta, el colesterol alto y la diabetes (tipos 1 y 2) no se consideran condiciones médicas previas a la membresía siempre que:

1. el miembro no haya sido hospitalizado por la condición en los 12 meses anteriores a la inscripción, y
2. el miembro sea capaz de controlar la condición mediante medicación o dieta.

La siguiente lista refleja las limitaciones de reparto para ciertas condiciones o los requisitos para que ciertos gastos sean elegibles. Todos los gastos elegibles para el reparto están sujetos al IUA del miembro.

1. Tratamiento del Abuso de Alcohol y Drogas

El reparto para el tratamiento del abuso de alcohol y drogas está disponible a partir de la fecha de inicio de la membresía y no se considera una condición médica previa a la membresía. El tratamiento para el abuso de alcohol, el abuso de sustancias o la dependencia química solo es elegible para el reparto hasta 3.000 $ por miembro.

2. Transporte en Ambulancia

El transporte médico, incluido el aéreo y terrestre, es elegible para el reparto cuando se requiere en relación con una enfermedad o lesión específica elegible para el reparto. Se debe hacer todo lo posible para ser transportado a la instalación apropiada más cercana.

3. Tratamiento de la Artritis

Las condiciones artríticas, incluso si son asintomáticas, se consideran una condición médica previa a la membresía. Cualquier coste de tratamiento y/o procedimiento, incluyendo, entre otros, inyecciones articulares, fisioterapia y manipulaciones quiroprácticas, está sujeto al período de introducción gradual de condiciones médicas previas a la membresía.

Consulta las Directrices sobre Condiciones Médicas Previas a la Membresía para más información.

4. Audiológico

El tratamiento audiológico para corregir la pérdida auditiva es elegible para el reparto.

5. Accidentes Automovilísticos

En caso de accidente automovilístico, Zion HealthShare solo considerará el reparto de gastos médicos después de que las aseguradoras relevantes hayan procesado las reclamaciones y realizado los pagos finales. Esto incluye, entre otros, seguros de automóvil, pólizas de seguro de salud, planes de asistencia gubernamental, compensación laboral o seguro de responsabilidad civil.

Las pólizas de seguro incidentales no se consideran relevantes para este propósito. Estas incluyen, entre otras, la cobertura por accidente, enfermedad crítica e indemnización hospitalaria. Los miembros deben presentar una solicitud de reparto dentro de los seis (6) meses siguientes a la aparición de una necesidad médica derivada del accidente, informando a Zion HealthShare de cualquier aseguradora relevante, tras lo cual las aseguradoras relevantes serán las principales responsables del pago de los gastos médicos del miembro. Cualquier gasto restante será revisado por Zion HealthShare para determinar su elegibilidad para el reparto.

La falta de divulgación de la cobertura con un seguro, plan de grupo, plan de asistencia gubernamental o representación legal puede resultar en la inelegibilidad para el reparto. Esto incluye, entre otros, cualquier forma de cobertura a través de un cónyuge no miembro, familiar, empleador o entidad gubernamental. Si tienes cobertura de seguro primario, Zion HealthShare será el pagador secundario, y algunos gastos no cubiertos por el seguro pueden ser elegibles para el reparto.

6. Cáncer de Células Basales y Escamosas

Cada ubicación individual de un cáncer de células escamosas o basales requiere una solicitud de reparto separada y un IUA separado.

7. Cirugía de Cataratas

La cirugía de cataratas se trata como una condición médica previa a la membresía y está sujeta a un período de espera de un año antes de ser elegible para el reparto. Las cataratas relacionadas con la edad que requieren múltiples procedimientos pueden compartirse con un (1) IUA si el segundo procedimiento se completa dentro de los tres (3) meses posteriores al primer procedimiento. La cirugía de cataratas no relacionada con la edad que requiere múltiples procedimientos y se considera elegible para el reparto requiere dos (2) IUA separados.

8. Condiciones Congénitas

Las condiciones congénitas de los niños nacidos fuera de una solicitud de reparto de maternidad elegible se considerarán condiciones médicas previas a la membresía y, por lo tanto, estarán sujetas al período de espera para el reparto.

Consulta la sección de Solicitudes de Reparto de Maternidad para más información.

9. Anticoncepción

Los costes de anticoncepción no son elegibles para el reparto. Esto incluye, entre otros, dispositivos intrauterinos (DIU), métodos anticonceptivos implantables, condones, procedimientos de esterilización quirúrgica y la píldora del día después. Los miembros pueden usar el programa de descuentos de Zion HealthShare, Zion RxShare, para medicamentos anticonceptivos orales recetados que estén disponibles en una farmacia.

Los tratamientos hormonales y los DIU con fines no anticonceptivos pueden ser elegibles para el reparto.

10. Cirugía Estética

Los gastos relacionados con la cirugía estética son elegibles para el reparto solo por desfiguración debido a una lesión o enfermedad elegible para el reparto.

11. Condiciones Degenerativas

Las condiciones degenerativas, incluso si son asintomáticas, generalmente se consideran una condición médica previa a la membresía y están sujetas al período de introducción gradual aplicable. Consulta las Directrices sobre Condiciones Médicas Previas a la Membresía para más información.

12. Dilatación y Curetaje (D&C)

Los procedimientos de dilatación y curetaje (D&C) relacionados con una solicitud de reparto elegible e indicados para fines diagnósticos y terapéuticos generalmente se consideran elegibles para el reparto. Los procedimientos de dilatación y curetaje electivos no son elegibles para el reparto.

Consulta también la sección de Aborto.

13. Equipo Médico Duradero (EMD)

El equipo médico duradero (EMD) es elegible para el reparto si es recetado por un proveedor médico con licencia y si está relacionado con una solicitud de reparto elegible.

El equipo médico duradero generalmente se puede alquilar, es reutilizable por otros pacientes, se prescribe para una enfermedad o lesión específica y se puede usar en el hogar. Algunos ejemplos de EMD son tanques de oxígeno, sillas de ruedas, andadores, muletas, bastones y camas de hospital. Zion HealthShare anima a los miembros a alquilar equipos cuando sea posible si los costes de alquiler durante la duración del tratamiento son inferiores al precio de compra. El reparto del coste de la compra de EMD requiere la aprobación previa por escrito de Zion HealthShare. El reparto está limitado a 120 días por necesidad médica. El equipo para la apnea del sueño no es compartible.

14. Visitas de Emergencia

Las visitas a la sala de emergencias (ER) generalmente son elegibles para el reparto, estén o no en conjunto con una necesidad médica elegible. La primera visita a la sala de emergencias por una condición médica se trata como una solicitud de reparto normal. Cada visita adicional relacionada con la misma condición requiere que el miembro asuma una responsabilidad personal de 500 $ además del IUA del miembro. Los miembros con necesidades no urgentes deben buscar otras opciones de tratamiento, como visitas al médico, telemedicina, clínicas de atención urgente u otra atención adecuada. Buscar atención no urgente adecuada reduce las visitas a la sala de emergencias y la carga financiera para toda la comunidad.

15. Mutación Genética

Las solicitudes de reparto resultantes de una mutación genética que existía antes de la fecha de inicio de la membresía están sujetas a las mismas limitaciones que otras condiciones médicas previas a la membresía. Si el miembro no recibió un diagnóstico, no requirió tratamiento, no presentó síntomas ni tomó medicación para la mutación genética en los 24 meses anteriores a la fecha de inicio de la membresía, las solicitudes de reparto elegibles relacionadas con la condición pueden no estar sujetas a las limitaciones de condiciones médicas previas a la membresía.

16. Pruebas Genéticas

Las pruebas genéticas solo se considerarán para el reparto si son necesarias para el tratamiento de una condición elegible, como el cáncer de mama.

17. Atención Médica Domiciliaria

Los gastos de atención médica domiciliaria son elegibles para el reparto cuando están relacionados con un accidente, enfermedad o lesión elegible y cuando un médico con licencia ha prescrito la atención. El reparto de los gastos de atención médica domiciliaria está limitado a 30 días.

18. Cuidados Paliativos

Los cuidados paliativos son elegibles para el reparto por períodos de 90 días con certificación de enfermedad terminal y cuando son ordenados por, y bajo el cuidado de, un profesional médico con licencia.

19. Terapia Hiperbárica

La terapia hiperbárica hospitalaria o ambulatoria puede ser elegible para el reparto para el tratamiento de una enfermedad o lesión específica. La terapia hiperbárica ambulatoria es compartible hasta 35 sesiones de terapia.

20. Inyecciones

Las inyecciones relacionadas con una solicitud de reparto elegible son elegibles para el reparto hasta 5.000 $. Las inyecciones de terapia hormonal relacionadas con una solicitud de reparto elegible son elegibles para el reparto hasta 3.000 $. Las inyecciones relacionadas con la transición de género o la terapia de reasignación de sexo no son elegibles para el reparto.

21. Tratamiento Médico Internacional

Los gastos médicos por atención de emergencia y aguda incurridos fuera de los Estados Unidos o Puerto Rico se considerarán para el reparto según las Directrices para Miembros. Todos los demás gastos médicos no son elegibles para el reparto.

22. Tratamiento de Reemplazo Articular

El tratamiento y la cirugía de reemplazo articular para condiciones degenerativas de artritis pueden ser elegibles para el reparto siguiendo los límites de reparto de condiciones previas a la membresía.

23. Pruebas de Laboratorio y Chequeos

Las pruebas de laboratorio y los chequeos en relación con una solicitud de reparto elegible pueden considerarse para el reparto cuando sean recetados por un proveedor médico con licencia.

24. Cuidados a Largo Plazo y Enfermería Especializada

Los cuidados a largo plazo y la enfermería especializada son elegibles para el reparto cuando son recetados por un proveedor médico con licencia para la recuperación de una lesión o enfermedad elegible.

25. Suministros Médicos

Los suministros médicos que ayudan directamente en el tratamiento o la recuperación de una necesidad médica elegible generalmente pueden compartirse hasta por 120 días desde la fecha de inicio del tratamiento, según lo prescrito por un proveedor médico con licencia. Los costes de los suministros médicos deben superar los 100 $ por artículo para ser considerados para el reparto, con un límite de 500 $ por necesidad médica elegible. Zion HealthShare compartirá los costes minoristas (o los costes de mercado justo cuando corresponda), y animamos a los miembros a utilizar proveedores como farmacias locales o tiendas de suministros médicos.

Los suministros médicos son suministros desechables, no destinados a ser utilizados por otro paciente, destinados a un solo uso o a un uso a corto plazo. Ejemplos son los aparatos ortopédicos estabilizadores de articulaciones, los catéteres urinarios, las mascarillas de oxígeno y las cánulas nasales.

26. Aborto Espontáneo

Los costes relacionados con el aborto espontáneo generalmente son elegibles para el reparto, sujetos al Importe Inicial No Compartible (IUA) de la membresía familiar elegida. La concepción debe ocurrir en o después de la fecha de inicio de la membresía; sin embargo, el reparto no está sujeto al período de espera de seis (6) meses por maternidad.

27. Nutricionistas

Los gastos relacionados con los servicios de nutricionista o dietista no son elegibles para el reparto a menos que sean recetados por un proveedor médico con licencia y estén limitados a dos (2) visitas por solicitud de reparto elegible, específicamente la visita inicial y la de seguimiento.

28. Terapia Ocupacional

La terapia ocupacional es elegible para el reparto para el tratamiento hospitalario y hasta 35 sesiones ambulatorias por solicitud de reparto elegible, hasta 7.500 $.

29. Trasplantes de Órganos

Los trasplantes de órganos son elegibles para compartir; sin embargo, están sujetos a limitaciones por condiciones médicas previas a la membresía.

Consulta las Directrices sobre Condiciones Médicas Previas a la Membresía para más información.

30. Osteoporosis

La osteoporosis, incluso si es asintomática, se considera una condición médica previa a la membresía y está sujeta al período de implementación gradual de la compartición. Consulta las Directrices sobre Condiciones Médicas Previas a la Membresía para más información.

31. Recetas médicas

Los medicamentos recetados se consideran elegibles para compartir bajo las siguientes condiciones:

• La receta está relacionada con el tratamiento de una solicitud de compartición elegible.
• La receta es emitida por un proveedor autorizado.
• La receta está aprobada por Zion HealthShare.

Cuando se cumplen estas condiciones, se reembolsará al miembro el coste o se le proporcionará una tarjeta de crédito de un solo uso por el coste exacto de la receta para que la lleve a la farmacia y pague su medicamento.

La compartición de todos los costes de recetas médicas está limitada a 12 meses.

Las recetas médicas como Eliquis, Humira, Stelara y otras, pueden ser elegibles para compartir bajo las condiciones anteriores. Para todas las demás recetas que no cumplan las condiciones anteriores, utiliza Zion RxShare. Consulta su sitio web para obtener asistencia adicional.

32. Autorreferencias

Las derivaciones no ordenadas por un proveedor médico autorizado, o las autorreferencias, requieren revisión y aprobación para la compartición por parte de Zion HealthShare, incluyendo todos los depósitos, anticipos u otros pagos que un proveedor pueda requerir antes de programar una cita. Las derivaciones ordenadas por un proveedor médico autorizado para una consulta adicional, o servicios directamente relacionados con una necesidad médica elegible, generalmente se consideran elegibles para compartir.

33. Logopedia

La logopedia en relación con una enfermedad, lesión o accidente elegible es elegible para compartir durante 35 visitas ambulatorias por condición, hasta 3000 $. La logopedia para condiciones como retrasos en el habla o problemas de aprendizaje no causados por lesiones o accidentes no es elegible para compartir.

34. Deportes

Los gastos médicos relacionados con actividades deportivas recreativas son generalmente elegibles para compartir. Las enfermedades o lesiones resultantes de la práctica o participación en cualquier competición atlética semiprofesional o profesional por la que el miembro reciba alguna compensación no son elegibles para compartir.

35. Suicidio e intento de suicidio

Zion HealthShare compartirá los gastos relacionados con el suicidio o intento de suicidio de un adolescente, de dieciocho (18) años o menos. Se pueden compartir hasta 25 000 $ después de un (1) año de membresía continua.

Si tú o alguien que conoces está experimentando pensamientos suicidas o una crisis, comunícate de inmediato con la Línea de Vida para el Suicidio y la Crisis al 988 o envía un mensaje de texto con la palabra HOME a la Línea de Texto de Crisis al 741741. Estos servicios son gratuitos y confidenciales.

36. Tratamientos terapéuticos

Cuando son recetados y realizados por un profesional médico autorizado para una enfermedad, lesión o dolencia específica del sistema musculoesquelético, y están relacionados con una solicitud de compartición elegible, los gastos de tratamientos terapéuticos son elegibles para compartir hasta un importe máximo compartible de 7500 $, o un total máximo de 35 tratamientos, por necesidad médica. Una vez que se ha superado el importe máximo compartible o el total máximo de 35 tratamientos, los tratamientos terapéuticos relacionados con la necesidad médica no son elegibles para compartir.

Los servicios terapéuticos incluyen, entre otros:

• Terapias alternativas y/o integradoras como acupuntura, terapia craneosacral, punción seca, tratamientos de ozono, proloterapia y terapias de infusión alternativas.
• Tratamientos y servicios quiroprácticos proporcionados por quiroprácticos autorizados.
• Masajes y servicios proporcionados por masajistas autorizados.
• Fisioterapia y servicios realizados por fisioterapeutas autorizados.

Cuando el miembro elige prácticas médicas alternativas o integradoras, la compartición de la misma necesidad médica puede limitarse si el miembro decide volver a los métodos de atención tradicionales.

37. Consumo de tabaco en mayores de 50 años

La compartición de costes médicos para las solicitudes de compartición elegibles de consumidores de tabaco de 50 años o más está limitada a 50 000 $ para cada una de las siguientes cuatro categorías de enfermedades:

• Accidente cerebrovascular
• Cáncer
• Afecciones cardíacas
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

38. Varices

La evaluación y el tratamiento de las varices pueden ser elegibles para compartir y están sujetos a los límites de compartición de condiciones médicas previas a la membresía.

39. Reducción de peso

Los gastos relacionados con la reducción de peso se consideran condiciones médicas previas a la membresía y están sujetos al período de implementación gradual de la compartición. Los gastos se consideran elegibles para compartir si son recetados por un proveedor médico autorizado y aprobados por Zion HealthShare, hasta 3000 $ por solicitud de compartición.

La comunidad de compartición de costes médicos de Zion HealthShare decide no compartir algunos gastos médicos. Las decisiones sobre la elegibilidad para compartir se toman para beneficiar a todos los miembros manteniendo bajas las contribuciones mensuales y compartiendo los gastos médicos según nuestros Principios de Membresía. Los siguientes gastos están excluidos de la compartición con la comunidad de Zion HealthShare.

1. Aborto

Los gastos por el aborto de un bebé vivo no nacido no son elegibles para compartir.

2. Tratamiento del TDAH y el SPD

Los gastos de evaluaciones, tratamientos y recetas relacionadas con el TDAH y el SPD no son elegibles para compartir. Los miembros pueden usar el programa de descuentos en recetas de Zion HealthShare, Zion RxShare, para cualquier medicamento recetado que esté disponible en una farmacia.

3. Tratamientos para alergias

Las pruebas y medicamentos para alergias están excluidos de la compartición. Los miembros pueden aprovechar Zion RxShare para recibir descuentos en recetas. Las solicitudes de compartición relacionadas con alergias no estacionales, como una visita a urgencias por una reacción alérgica, pueden considerarse para compartir.

4. Extracción de implantes mamarios

La extracción de implantes mamarios no es elegible para compartir.

5. Odontología

Los servicios dentales, como fundas, coronas, endodoncias, empastes, extracción de muelas del juicio, anestesia, sedación y limpiezas, no son compartibles. Los gastos relacionados con dispositivos que incluyen, entre otros, férulas, protectores bucales y expansores no son elegibles para compartir.

Los daños dentales causados por un accidente o lesión (por ejemplo, accidente de coche) y en relación con una solicitud de compartición elegible pueden considerarse para compartir.

6. Medicamentos y suministros para diabéticos

Cualquier gasto médico relacionado con suministros, pruebas, medicamentos u otros implementos utilizados para tratar la diabetes no es elegible para compartir.

Visita Zion RxShare para más información.

7. Tasas e intereses

Cualquier cargo por pago atrasado o intereses que puedan acumularse en las facturas médicas antes de que un miembro cumpla con su IUA es responsabilidad del miembro; no son elegibles para compartir y no cuentan para el IUA. Además, cualquier cargo por pago atrasado o intereses causados por el retraso de un miembro en proporcionar la documentación necesaria a Zion HealthShare no es elegible para compartir. Las tarifas de transacción de tarjetas de crédito asociadas con un pago del miembro no son elegibles para compartir.

8. Fertilidad

Los gastos relacionados con las evaluaciones y tratamientos de fertilidad no son elegibles para compartir.

9. Cribado genético

Los cribados genéticos y/o el asesoramiento genético no son elegibles para compartir.

10. Audífonos

Los gastos relacionados con los audífonos no son elegibles para compartir.

11. Lesiones obtenidas por ciertos actos

Las lesiones o enfermedades resultantes de un acto delictivo, eutanasia, suicidio asistido, participación en un disturbio u otros actos similares que violarían los Principios de Membresía no son elegibles para compartir.

Las lesiones o enfermedades resultantes de estar bajo la influencia del alcohol o las drogas mientras se comete un acto delictivo, como conducir un vehículo de motor bajo los efectos, no son elegibles para compartir.

12. Incumplimiento médico

El incumplimiento o la negativa a seguir el plan de tratamiento de un profesional médico autorizado o el abandono de una instalación en contra del consejo médico (AMA) puede resultar en la inelegibilidad de la solicitud de compartición y de cualquier complicación que surja.

13. Condiciones médicas estables y crónicas

Una necesidad médica elegible puede considerarse médicamente estable cuando la condición es crónica y es poco probable que un tratamiento adicional resulte en una mejora. En este punto, la solicitud de compartición está sujeta a revisión y puede resultar en la determinación de inelegibilidad para futuras comparticiones.

14. Salud mental

Los gastos relacionados con medicamentos u otros tratamientos para cualquier enfermedad o condición de salud mental no son elegibles para compartir. Las condiciones de salud mental pueden incluir ansiedad, depresión, enfermedades mentales y otras condiciones psicológicas. A través de Primestin Care, los miembros de Zion HealthShare pueden tener acceso a recursos de salud mental, incluidas sesiones de asesoramiento agudo. Consulta las Directrices de Atención Virtual en el sitio web de Primestin Care para obtener más información. Primestin Care está disponible como un servicio adicional para cualquier membresía familiar. Los miembros pueden usar el programa de descuentos en recetas de Zion HealthShare, Zion RxShare, para cualquier medicamento recetado que esté disponible en una farmacia.

15. Apnea del sueño

El equipo y las pruebas de apnea del sueño no son elegibles para compartir.

16. Esterilización

La esterilización electiva, como la ligadura de trompas y la vasectomía, no es elegible para compartir.

17. Suscripciones

Los gastos relacionados con suscripciones a Atención Primaria Directa (DPC), membresías de gimnasios, membresías de quiroprácticos o cualquier cosa similar no son elegibles para compartir.

18. Maternidad subrogada

Los gastos relacionados con un embarazo subrogado, sea o no la madre subrogada miembro, no son elegibles para compartir.

19. ATM (Trastorno de la Articulación Temporomandibular)

Los gastos relacionados con la evaluación y el tratamiento del Trastorno de la Articulación Temporomandibular, ATM y otras condiciones similares no son elegibles para compartir.

20. Visión

Los gastos de visión relacionados con el hardware, como gafas y lentillas, no son elegibles para compartir. Los gastos para corregir la refracción, incluyendo, entre otros, Lasik, PRK, implantes de lentes y/u otros procedimientos y tratamientos quirúrgicos o no quirúrgicos de agudeza visual no relacionados con la cirugía de cataratas, tampoco son elegibles para compartir.

21. Vitaminas y suplementos

El coste de las vitaminas y los suplementos no es elegible para compartir.

Zion HealthShare comparte servicios preventivos específicos con la Membresía Directa o con el servicio adicional de Compartición Preventiva añadido a la Membresía Esencial durante seis (6) meses. La compartición preventiva no está sujeta al IUA. Los miembros deben aprovechar el servicio de Asesoramiento Médico, ya que es un recurso complementario para ayudarles a localizar instalaciones de bajo coste.

Zion HealthShare hace referencia a los siguientes recursos en relación con la compartición preventiva:

• Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU.
• Sociedad Americana del Cáncer
• Directrices de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
• Academia Americana de Pediatría
• Academia Americana de Médicos de Familia

Visita anual al proveedor

La compartición para una visita anual al proveedor está disponible a partir de la fecha de inicio de la membresía y cada doce (12) meses a partir de la fecha de la visita elegible. La compartición se limita a los servicios prestados durante la visita al consultorio únicamente, hasta 175 $.

Los cribados de cáncer de cuello uterino se consideran elegibles para compartir solo cuando se realizan durante la visita anual al proveedor. Los cribados de cáncer de próstata mediante análisis de sangre para el antígeno prostático específico (PSA) se consideran elegibles para compartir solo cuando se solicitan o se extraen durante la visita anual al proveedor y después de los cincuenta (50) años de edad. Si se solicita un seguimiento para cualquiera de ellos, requerirá una solicitud de compartición separada y un IUA posterior.

Ten en cuenta: Las visitas a urgencias o a centros de atención urgente no son elegibles para compartir como Visita Anual al Proveedor.

Cribados de cáncer colorrectal

La compartición para un cribado de cáncer colorrectal está disponible cada diez (10) años a partir de los cuarenta y cinco (45) años y después de seis (6) meses de una membresía continua que incluya el servicio adicional de Servicios Preventivos.

La compartición está limitada a 5000 $ para la colonoscopia de cribado, anestesia, pruebas diagnósticas, biopsias y patología realizadas como parte del cribado. Cualquier coste adicional, servicio o seguimiento será responsabilidad del miembro. Para miembros de alto riesgo menores de cuarenta y cinco (45) años, este servicio puede ser elegible para compartir con la aprobación previa por escrito de Zion HealthShare.

Las pruebas caseras de cribado de cáncer colorrectal, como la prueba de sangre oculta en heces con guayaco de alta sensibilidad (gFOBT), la prueba inmunoquímica fecal (FIT) y la sDNA-FIT (ADN en heces con prueba inmunoquímica fecal), son elegibles para compartir a partir de los 45 años y después de seis (6) meses de membresía continua con servicios preventivos. La gFOBT y la FIT son elegibles para compartir una vez cada doce (12) meses; la sDNA-FIT es elegible para compartir una vez cada tres (3) años hasta 500 $ para la prueba.

Cualquier prueba adicional resultante de una prueba casera de cribado de cáncer colorrectal, incluida una colonoscopia, requerirá una solicitud de compartición separada y está sujeta al IUA. Todos los demás cribados de cáncer colorrectal no son elegibles para compartir como servicio preventivo, pero pueden considerarse para compartir como una solicitud de compartición separada dependiendo del motivo y solo con la aprobación previa por escrito de Zion HealthShare. Todos los cribados de cáncer colorrectal no preventivos están sujetos al IUA.

Mamografías

La compartición para una mamografía está disponible después de seis (6) meses de una membresía continua que incluya el servicio adicional de Compartición Preventiva y cada año a partir de los cuarenta (40) años. La compartición está limitada a 600 $ para una mamografía 2D o 3D. El examen, la cita y la evaluación de las imágenes realizadas como parte del cribado contarán para el límite de 600 $. Cualquier servicio adicional proporcionado será responsabilidad del miembro. Para miembros de alto riesgo menores de cuarenta (40) años, este servicio puede considerarse para compartir con la aprobación previa por escrito de Zion HealthShare.

Si el resultado de la mamografía de cribado no es concluyente y justifica una ecografía ordenada por un proveedor médico autorizado, Zion HealthShare considerará compartir el coste, que se incluirá en el límite de compartición de 600 $.

Todas las demás mamografías no son elegibles para compartir como servicio preventivo, pero pueden considerarse para compartir como una solicitud de compartición separada dependiendo del motivo y solo con la aprobación previa por escrito de Zion HealthShare. Todas las mamografías no preventivas y diagnósticas están sujetas al IUA.

Vacunas infantiles

La compartición para las vacunas infantiles está disponible a partir de la fecha de inicio de la membresía para los miembros nacidos en relación con una solicitud de compartición de maternidad elegible, y después de seis (6) meses de una membresía continua que incluya la función adicional de Servicios Preventivos para todos los demás miembros hasta los dieciocho (18) años de edad.

Zion HealthShare puede compartir hasta la lista de precios de los CDC vigente en el momento de la solicitud de compartición elegible. La compartición se limita a las vacunas que se describen a continuación:

– VPH (Virus del Papiloma Humano)
– Men (Meningocócica)
– PCV (Neumocócica)
– RV (Vacuna contra el Rotavirus)
– IPV (Vacuna inactivada contra la Polio)
– HIB (Haemophilus Influenzae tipo B)
– Hep A (Hepatitis A)
– Hep B (Hepatitis B)
– VAR (Varicela)
– DTaP (Difteria, Tétanos, tos ferina acelular)
– Tdap (Tétanos, Difteria, tos ferina acelular)
– MMR (Sarampión, Paperas, Rubéola)

Visitas de niño sano

La compartición para las visitas de niño sano está disponible a partir de la fecha de inicio de la membresía para los miembros nacidos en relación con una solicitud de compartición de maternidad elegible y después de seis (6) meses de una membresía continua que incluya la función adicional de Servicios Preventivos para todos los demás miembros. La compartición está limitada a 175 $ para los costes de la visita al consultorio, y las vacunas asociadas están limitadas según se describe en la sección de Vacunas Infantiles. Las visitas que califican son para niños a las siguientes edades:

• Nacimiento
• 1 mes
• 2 meses
• 4 meses
• 6 meses
• 9 meses
• 12 meses
• 15 meses
• 18 meses
• 24 meses
• 30 meses
• 36 meses

General

Las solicitudes de compartición de maternidad tienen un Importe Inicial No Compartible (IUA) estructurado de la siguiente manera:

• IUA de membresía familiar: 1250 $ — IUA de maternidad estándar: 2500 $
• IUA de membresía familiar: 2500 $ — IUA de maternidad estándar: 2500 $
• IUA de membresía familiar: 5000 $ — IUA de maternidad estándar: 5000 $

Los gastos elegibles para compartir pueden incluir atención prenatal, atención posnatal y parto. Cualquier gasto del recién nacido incurrido después del parto está sujeto a una solicitud de compartición y un IUA separados.

La solicitud de compartición de maternidad debe presentarse a más tardar seis (6) meses después de la fecha inicial del servicio. Las solicitudes de compartición presentadas después de esa fecha se considerarán no elegibles para compartir.

Una vez abierta la solicitud de compartición de maternidad, la presentación de las facturas originales y detalladas de los gastos médicos debe realizarse dentro de los seis (6) meses posteriores al servicio. Las facturas presentadas más de seis (6) meses después de la fecha del servicio pueden considerarse no elegibles para compartir.

Período de espera

Las solicitudes de compartición de maternidad no son elegibles para compartir durante los primeros seis (6) meses de membresía. Para ser elegible para compartir, la fecha de concepción debe ocurrir después de seis (6) meses de membresía continua, según lo confirmen los registros médicos. Los miembros que tergiversen intencionalmente sus fechas de concepción pueden estar sujetos a la revocación de la membresía.

Nota: Las membresías familiares con fecha de inicio anterior al 1 de abril de 2025 NO están sujetas al período de espera de seis (6) meses, pero la concepción aún debe ocurrir después de la fecha de inicio de la membresía. Del mismo modo, las membresías familiares inscritas a través de una empresa o empleador tampoco están sujetas al período de espera de seis (6) meses.

Los recién nacidos que no nacen en relación con una solicitud de compartición de maternidad elegible pueden agregarse a una membresía familiar llamando o enviando un correo electrónico a Zion HealthShare. La fecha de inicio de la membresía del recién nacido no puede ser anterior a siete (7) días después del parto, si no nace en relación con una solicitud de compartición de maternidad elegible. Cualquier complicación que pueda tener el recién nacido, o cualquier condición médica presente al nacer, se considerará una condición médica previa a la membresía.

Consulta la sección de Condiciones Médicas Previas a la Membresía para obtener más detalles.

Elegible para compartir

Prenatal

• Visitas rutinarias al consultorio
• Análisis de laboratorio rutinarios
• Las vacunas deben ser ordenadas por un profesional autorizado y están sujetas a la Lista de Precios de los CDC:
  • VRS: Una dosis ordenada como parte de la atención prenatal rutinaria para mujeres en su tercer trimestre durante los meses de septiembre a enero.
  • Tdap: Ordenada para mujeres entre las semanas 27 y 36, solamente.
• Prueba de bienestar fetal sin estrés (después de las 36 semanas)
• Hasta tres ecografías estándar (a menos que una complicación inesperada requiera exploraciones adicionales)
• Cribados de ETS/ITS recetados por un profesional autorizado como parte de la atención prenatal rutinaria

Parto

• Parto y alumbramiento por ginecólogo-obstetra
• Cesárea
• Partos múltiples
• Parto y alumbramiento en hospital
• Alojamiento y manutención en hospital
• Anestesiólogo
• Óxido nitroso: Debe utilizar dispositivos aprobados por la FDA, no puede combinarse con o recibir también una epidural, y un límite de compartición de 400 $.
• Partos en casa
• Consultas con especialistas en medicina materno-fetal, cuando sean ordenadas por el proveedor médico que gestiona el embarazo.
• La manipulación pélvica solo es elegible para compartir si hay un nuevo inicio de dolor de espalda y/o pélvico, después de la semana 30, y con un total de 20 visitas pero no más de 2000 $, lo que ocurra primero. Se considerarán excepciones para partos múltiples. La manipulación pélvica ya no será compartible con la solicitud de maternidad elegible después de la fecha del parto.
• Centros de parto
• Cargos relacionados con complicaciones inesperadas para la madre
• Una visita pediátrica intrahospitalaria, incluidas las vacunas rutinarias, los análisis de laboratorio rutinarios y las pruebas de audición rutinarias (todas elegibles para compartir cuando el bebé se añade a la membresía familiar dentro de los 30 días posteriores al parto y cuando estos servicios ocurren antes del alta hospitalaria)

Posnatal

• Revisión posparto de la madre a las seis (6) semanas con prueba de Papanicolaou
• Cita posoperatoria de cesárea a las dos semanas

No elegible para compartir

Prenatal

• Ecografías 3D y 4D
• La mayoría de las vacunas (como las de la gripe)
• Suplementos sin receta
• Servicios quiroprácticos para bebés en posición de nalgas
• Pruebas/asesoramiento genéticos, incluyendo, entre otros: – Amniocentesis – Inhibina A – Alfa-fetoproteína sérica (AFP) – Cualquier tipo de ecografía de translucencia nucal (TN) – Pruebas NIPT – Servicios de empresas que realizan pruebas genéticas

Parto

• Servicios de doula
• Bañeras de parto
• Encapsulación de placenta
• Circuncisión
• Cribado auditivo diagnóstico (incluidas pruebas auditivas evocadas, BAEP, ABR o BAER)

Posnatal

• Extractores de leche
• Consultora de lactancia
• Vacunas de la madre
• Asesoramiento posparto
• Servicios posparto adicionales

Otros servicios pueden ser no elegibles o elegibles según lo determine Zion HealthShare. Si tienes preguntas sobre un servicio específico, comunícate con el departamento de Maternidad antes de recibir atención. Todas las pruebas genéticas serán responsabilidad del miembro.

Los chequeos del bebé después del parto no forman parte de la solicitud de compartición de maternidad. Si el recién nacido tiene alguna complicación, requerirá una solicitud de compartición separada. Todos los chequeos del bebé y cualquier complicación están sujetos a la determinación de elegibilidad según las Directrices para Miembros.

Matronas

Los costes de los servicios de matronas legalmente practicantes generalmente se consideran elegibles para compartir, pero están sujetos a un límite de 7000 $. No todos los servicios de matronas pueden ser elegibles para compartir, y cualquier gasto que exceda el límite de 7000 $ será responsabilidad del miembro.

Partos en casa

Los partos en casa generalmente se consideran elegibles para compartir con el Importe Inicial No Compartible (IUA) de la membresía familiar elegida.

Si la atención pasa a ser gestionada conjuntamente con un médico, surgen complicaciones o el parto ocurre en un hospital, se requerirá el IUA de maternidad estándar antes de que la comunidad de Zion HealthShare contribuya a cualquier gasto elegible restante.

• IUA de membresía familiar: 1250 $ — IUA de maternidad estándar: 2500 $
• IUA de membresía familiar: 2500 $ — IUA de maternidad estándar: 2500 $
• IUA de membresía familiar: 5000 $ — IUA de maternidad estándar: 5000 $

Solicitudes de compartición separadas

Cualquier complicación para el recién nacido que ocurra después del nacimiento, ya sea que la complicación existiera antes o después del nacimiento (incluidas las condiciones congénitas), es independiente de la solicitud de compartición de maternidad elegible de la madre y requerirá su propia solicitud de compartición y IUA (en caso de parto múltiple, complicaciones, cada recién nacido individual requerirá su propia solicitud de compartición y IUA).

Los gastos por cualquier complicación relacionada con el embarazo o el parto de la madre son elegibles para compartir como parte de la solicitud de compartición de maternidad elegible.

Parto prematuro

Cualquier servicio fuera de la atención estándar de maternidad y recién nacidos se consideraría una necesidad médica separada para el bebé y requerirá la presentación de una nueva solicitud de compartición y un nuevo IUA.

Fecundación in vitro (FIV)

Los gastos relacionados con los tratamientos de fertilidad no son elegibles para compartir. Para los embarazos que ocurren por FIV u otros métodos de fertilización no tradicionales, Zion HealthShare define la fecha de concepción como la fecha en que el embrión fertilizado se implanta en el útero.

Diabetes gestacional

La diabetes gestacional se considera una complicación del embarazo, y se anima a las miembros que desarrollan esta condición a seguir las recomendaciones de sus proveedores de tratamiento. La diabetes gestacional no se considera dependiente de la insulina. Por lo tanto, los costes de los medicamentos recetados para tratar la diabetes gestacional, incluida la insulina, pueden compartirse de acuerdo con nuestras directrices de compartición de recetas.

Se anima a los miembros a buscar el consejo de su ginecólogo-obstetra sobre cambios en la dieta y ejercicio. Los glucómetros y las tiras reactivas se pueden comprar en farmacias locales o en línea a costes razonables. Por estas razones, los nutricionistas, otros terapeutas y los suministros de prueba no son elegibles para compartir.

El fondo de Donaciones Adicionales se compone de contribuciones voluntarias de los miembros de nuestra comunidad de compartición de costes médicos y de las generosas donaciones de otros, con el propósito de apoyar a otros miembros que tienen gastos médicos no elegibles para compartir. La solicitud y los gastos deben alinearse con los Principios de Membresía y pueden considerarse para compartir del fondo de Donaciones Adicionales. La asignación de estos fondos se decide caso por caso por el Comité de Donaciones Adicionales.

Se anima a los miembros a donar fondos además de sus contribuciones mensuales estándar. El cien por cien de las contribuciones de Donaciones Adicionales se destina al fondo de Donaciones Adicionales, que se utiliza únicamente para ayudar a los miembros que tienen una solicitud de compartición que se considera no elegible para compartir. Los fondos de Donaciones Adicionales no están sujetos a ningún coste administrativo. Las Donaciones Adicionales no son obligatorias, y los miembros pueden contribuir con la cantidad que consideren apropiada.

Todos los miembros que se adhieren a los Principios de Membresía son elegibles para solicitar asistencia a través del fondo de Donaciones Adicionales mediante una solicitud de compartición de Donaciones Adicionales. Los miembros pueden solicitarla cuando tienen una solicitud de compartición no elegible y han sido miembros activos durante un mínimo de tres (3) meses.

Directrices para donaciones adicionales

Las solicitudes de compartición que se alinean con los Principios de Membresía pero no cumplen con las Directrices para Miembros pueden ser elegibles para compartir a través del fondo de Donaciones Adicionales. – Los miembros y otros contribuyentes pueden donar fondos adicionales para compartir con la comunidad o para una solicitud de compartición específica. – Se anima a los miembros a compartir de su excedente. – Los miembros que deseen solicitar la compartición del fondo de Donaciones Adicionales aún deben cumplir con su IUA antes de que la solicitud de compartición sea elegible para compartir. – Los miembros que solicitan la compartición del fondo de Donaciones Adicionales solo pueden compartir parte de sus costes.

Si un miembro fallece después de un año de membresía ininterrumpida, la comunidad de Zion HealthShare puede proporcionar asistencia financiera después de recibir una copia del certificado de defunción. La familia sobreviviente puede recibir 10 000 $ por miembro fallecido.

La familia sobreviviente debe notificar a Zion HealthShare el fallecimiento del miembro dentro de los 60 días, proporcionando el certificado de defunción. La membresía individual puede cancelarse y no necesita permanecer activa para recibir la Asistencia al Final de la Vida o la compartición restante. Cualquier gasto médico elegible restante debe presentarse a Zion HealthShare dentro de los 90 días posteriores al fallecimiento para su revisión de compartición. Los gastos presentados después de 90 días no serán elegibles para compartir.

Los miembros (incluido un cónyuge o un hijo adulto) pueden retirar su membresía individual, total o parcialmente de una membresía familiar específica, en cualquier momento. Todas las solicitudes pueden tardar hasta el siguiente día hábil en procesarse, incluidas las que tienen lugar en un día festivo o fin de semana. Para evitar que se le cobre el siguiente ciclo de facturación, las solicitudes de retirada de membresía deben presentarse con al menos 24 horas de antelación. La membresía permanecerá activa hasta el
final del ciclo de facturación actual de la membresía familiar. Zion HealthShare no puede retroceder las retiradas y, por lo tanto, no prorratea las retiradas ni proporciona reembolsos. Las solicitudes de retirada de membresía deben hacerse por escrito al Administrador de Soporte al Miembro. La solicitud debe incluir (1) el nombre completo y la fecha de nacimiento de los miembros, (2) el motivo de la retirada y (3) la fecha de retirada solicitada. Solo el miembro principal puede eliminar a otros miembros de la membresía. Una vez que se retira una membresía, cualquier solicitud de compartición abierta y todas las futuras solicitudes de compartición ya no serán elegibles para compartir (a menos que la membresía se restablezca antes de treinta (30) días). Los miembros deben planificar en consecuencia.

Nota: Si tu membresía se administra a través de tu empleador, un plan grupal o cualquier otra entidad que no sea directamente a través de Zion HealthShare, debes comunicarte con el representante de tu empleador, TPA o similar para retirarte.

Zion HealthShare no es una compañía de seguros. Ni esta publicación ni la membresía en Zion HealthShare son emitidas u ofrecidas por una compañía de seguros. El propósito de las Directrices para Miembros es ayudar a los miembros a comprender e identificar las necesidades médicas que pueden calificar para la compartición entre miembros y el proceso por el cual se facilita la compartición entre miembros. Las Directrices para Miembros no tienen el propósito de definir las cantidades que la comunidad de Zion HealthShare reembolsará o compartirá. Si bien la comunidad de Zion HealthShare ha compartido todas las solicitudes de compartición de miembros elegibles hasta la fecha, la membresía no garantiza ni promete que todas las solicitudes de compartición elegibles se compartirán. Más bien, la membresía en la comunidad de Zion HealthShare simplemente garantiza la oportunidad para que los miembros compartan la carga financiera en el momento de necesidad de otro miembro. La asistencia financiera que reciben los miembros provendrá de las contribuciones mensuales de otros miembros y no de Zion HealthShare.

ESTA PUBLICACIÓN Y LA MEMBRESÍA EN ZION HEALTHSHARE NUNCA DEBEN CONSIDERARSE UN SUSTITUTO DE UNA PÓLIZA DE SEGURO DE SALUD. SI LA COMUNIDAD DE COMPARTICIÓN DE COSTES NO PUEDE COMPARTIR LA TOTALIDAD O PARTE DE UNA SOLICITUD DE COMPARTICIÓN MÉDICA ELEGIBLE DE UN MIEMBRO, EL MIEMBRO SEGUIRÁ SIENDO EL ÚNICO RESPONSABLE FINANCIERO DE CUALQUIER Y TODOS LOS GASTOS MÉDICOS IMPAGOS. ESTAS DIRECTRICES NO CREAN UN CONTRATO LEGALMENTE EXIGIBLE ENTRE ZION HEALTHSHARE Y CUALQUIERA DE SUS MIEMBROS. NI ESTAS DIRECTRICES NI NINGÚN OTRO ACUERDO ENTRE LOS MIEMBROS Y ZION HEALTHSHARE CREAN DERECHOS PARA NINGÚN MIEMBRO COMO BENEFICIARIO RECÍPROCO, TERCERO BENEFICIARIO O DE OTRO MODO. UNA EXCEPCIÓN A UNA DISPOSICIÓN ESPECÍFICA DE ESTAS DIRECTRICES SOLO MODIFICA ESA DISPOSICIÓN EN PARTICULAR Y NO ANULA NI INVALIDA NINGUNA OTRA DISPOSICIÓN. LA DECISIÓN DE ZION HEALTHSHARE DE REEMBOLSAR UNA SOLICITUD DE COMPARTICIÓN ELEGIBLE DE UN MIEMBRO NO CONSTITUYE NI CONSTITUIRÁ UNA RENUNCIA A ESTA DISPOSICIÓN NI ESTABLECE POR IMPEDIMENTO O CUALQUIER OTRO MEDIO NINGUNA OBLIGACIÓN POR PARTE DE ZION HEALTHSHARE DE REEMBOLSAR UNA SOLICITUD DE COMPARTICIÓN ELEGIBLE DE UN MIEMBRO. PARA VER EL AVISO Y LAS REGULACIONES DE TU ESTADO, VISITA NUESTRO SITIO WEB.

Visita https://zionhealthshare.org/disclosures/state-notices/ para el aviso específico de tu estado.